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Su La Stampa di Torino di oggi 16.05.2012, nella rubrica Tutto Scienze, veniva pubblicato un ampio articolo di Daniele Banfi sull’Aneurisma Cerebrale e Ictus “ Come si curano senza bisturi” rivoluzione negli interventi per le emorragie cerebrali.
Veniva intervistato il Direttore del dipartimento di Neurochirurgia Vascolare del “Baptist Cardiac & Vascular Institute “ di Miami Florida.
Si affermava che il trattamento di tali patologie si è perfezionato negli ultimi anni in maniera più sicura e meno invasiva, con l’impianto di sfere metalliche all’ interno dell’aneurisma, per via endovascolare e senza dover aprire cranio e cervello con la craniotomia.
Effettivamente è così, l’intervento tradizionale con l’impianto di una clip metallica resta ormai limitato a casi particolari e selezionati. Viene anche citato il contributo di un ricercatore Italiano che ha ideato questa tecnica.
Ciò che non viene evidenziato è che il trattamento endovascolare dell’aneurisma intracranico ha avuto una storia particolare, proceduta spesso per scoperte casuali ed eventi aneddotici: Gallagher per esempio nel 1963 embolizzava gli aneurismi mediante “pilojection”, iniezione pneumatica di peli di cavallo o di suino!
Ma fu proprio Guido Guglielmi, un neurochirurgo Italiano, che concepì nei primi anni ’80 le spirali a distacco controllato, oggi conosciute come GDC (Guglielmi Detachable Coil), che permettono un posizionamento all’interno dell’aneurisma più soddisfacente e un’efficacia di trattamento ottimale.
Successivamente vi sono state modifiche e raffinamenti a quest’ultima tecnica, che rimane tutt’ora la migliore: lo studio ISAT (International subarachnoid aneurysm trial) ha dimostrato un significativo vantaggio nell’utilizzo di spirali, con un migliore esito rispetto al trattamento chirurgico. Questa tecnica rivoluzionaria non invasiva è routinariamente utilizzata da più di 15 anni nei nostri centri Neurochirurgici di eccellenza!
Dispiace che, come spesso accade per innata esterofilia, si dia più enfasi e credibilità a ricercatori stranieri specie Americani che sanno ben proporsi ai media e opinione pubblica, e non si dia il dovuto riconoscimento agli studiosi “nostrani” che con minori mezzi ma con grande cuore e capacità possono contribuire a scoperte veramente rivoluzionarie per il bene dell’umanità.
Da quando Filippide corse fino a Maratona e stramazzò esanime al suolo, in tanti secoli non è cambiato nulla. Ancora oggi purtroppo assistiamo a tragedie che colpiscono sportivi anche ben allenati e preparati che muoiono improvvisamente durante lo sforzo fisico o subito dopo.
In particolare ci ha colpito la scomparsa di Piermario Morosini, di Vigor Bovolenta, e la tragedia sfiorata di Fabrice Muamba, per citare gli ultimi casi di cronaca, atleti famosi e ben allenati. Attività fisica regolare e di media intensità è sicuramente fonte di benessere e salute, ma al contrario può diventare pericolosa se praticata senza adeguata preparazione, in modo estremo, e senza gli adeguati controlli medici.
Su questo punto, visti anche molti articoli e servizi comparsi sui media ritengo necessarie alcune precisazioni. Dobbiamo ricordare che tutti gli sport di fatica rappresentano un potenziale rischio per la salute, per questo a livello normativo nazionale sono necessari accurati controlli clinici e strumentali da eseguire nei centri di Medicina dello Sport.
In particolare l’esecuzione dell’elettrocardiogramma sotto sforzo e l’ecografia cardiaca restano esami strumentali essenziali per determinare lo stato di salute del cuore. Ma nonostante ciò continuiamo ad assistere a queste tragiche morti improvvise e la domanda sorge spontanea: esiste un modo per prevenirle?
La considerazione principale è che la morte improvvisa nel 90% dei casi riconosce una causa ischemica cioè una malattia coronarica, altrettanto vero è che nei giovani la maggior parte dei casi è invece dovuta a causa congenita, solitamente aritmogena (displasia aritmogena del ventricolo destro, sindrome di Brugada, sindrome del Q T lungo, origine anomala delle coronarie dall’arteria polmonare, aneurisma cerebrale, aortomalacia e aneurisma dell’aorta ecc…).
Un caso clamoroso riguarda una ragazzina di 13 anni sportiva, di Barberino del Mugello, stramazzata improvvisamente al suolo dopo una passeggiata con la madre a fine agosto. Anche il Dottor Roberto Baldi Medico legale dello Sport commentando la notizia sottolineava che dietro le morti improvvise dei giovani si nascondono malattie cardiache congenite e che le cause non cardiache sono rilevabili solo in una minoranza di casi.
Purtroppo anche l’autopsia aiuta poco a formulare delle statistiche, in quanto nei difetti elettrici del cuore solo quando è in funzione, quindi passa energia, è possibile individuare delle anomalie. In pratica e come se pretendessimo di individuare un difetto in una centralina elettronica ma in assenza di corrente elettrica.
Anche per quanto riguarda l’adulto in caso di morte improvvisa da insufficienza coronarica acuta, l’autopsia può anche non rilevare anomalie significative in quanto il muscolo cardiaco non ha il tempo di manifestare le lesioni tipiche micro e macroscopiche dell’ischemia che solitamente sono l’edema e l’infarcimento emorragico.
Certamente non abbiamo la bacchetta magica per poter prevenire in modo assoluto questi tragici episodi, però possiamo ricordare alcuni principi fondamentali che ci possono aiutare nella prevenzione:
- Sforzi estremi sono potenzialmente rischiosi L’intensità dello sforzo deve sempre essere proporzionata alle capacità individuali.
- Mai andare oltre le proprie possibilità.
- Non fare sforzi intensi se non si è adeguatamente allenati.
- Evitare di fare sforzi intensi in condizioni climatiche particolarmente avverse: sotto il sole cocente, con caldo torrido e umidità molto elevata; in questi casi è più facile incorrere nel cosiddetto colpo di calore,si può andare incontro a disidratazione, aumento della densità del sangue (ematocrito) con rischio di trombosi, perdita dei Sali minerali – elettroliti, importanti per l’equilibrio elettrico del cuore e se carenti spesso responsabili di gravi aritmie anche mortali.
- Eseguire adeguati controlli medici e strumentali che evidenzino la piena integrità fisica e l’idoneità alla pratica sportiva.
Dopo queste considerazioni possiamo solo aggiungere che esistono ulteriori test clinici che possono integrare i pur numerosi e validi esami di routine previsti per legge: nel caso dei soggetti giovani e comunque al di sotto dei 35 anni lo studio dei potenziali tardivi, un particolare elettrocardiogramma di superficie quindi non invasivo, ad alta risoluzione e senza filtri, che in caso di positività è predittivo di aritmie maggiori e può consigliare un più approfondito studio elettrofisiologico intracavitario cardiaco.
Nel caso invece degli adulti abbiamo introdotto da alcuni anni una metodica ambulatoriale rapida e non invasiva per lo studio delle coronarie:
la Tomografia Computerizzata chiamata Coronaro TC.
Per noi cardiologi infatti non è infrequente trovare soggetti con test da sforzo normale e concomitante malattia coronarica anche severa e sub occlusiva.
Questo significa che alcune patologie potenzialmente gravi e rischiose possono sfuggire anche ai più severi controlli. Resta il problema di chi sottoporre a queste sofisticate indagini che ovviamente non possono e non devono essere estese a tutti.
Per questo motivo sulla base dell’esperienza clinica ho formulato un protocollo specifico, basato sui più noti e comuni fattori di rischio cardiovascolare (familiarità, ipertensione, fumo, colesterolo, diabete, obesità viscerale, sindrome metabolica , ecc.) ad ogni fattore viene poi attribuito un punteggio (Score risk) e quando la somma dei valori raggiunge un valore soglia (Score border risk) è indicato lo studio incruento delle coronarie tramite la Tomografia Computerizzata – Coronaro TC.
Non possiamo tornare indietro, ma possiamo pensare ad un futuro più sicuro per i nostri atleti.
Abbiamo visto tutti le scene raccapriccianti dei pronto soccorso degli ospedali della Capitale e i media si sono scagliati in particolare sul caso di un paziente che viene rianimato “per terra”.
Può sembrare una mostruosità, ma non è così. Giudicare con disprezzo e indignazione questa scena è lecito, ma presuppone una profonda ignoranza in materia sanitaria.
I fondamentali della rianimazione cardiopolmonare (RCP) sono universalmente riconosciuti e sintetizzati nella formula ABC.
A: Airway, cioè pervietà delle vie aeree, che vanno mantenute pervie e libere da vomito, secreto, ecc…
B: Breathing, cioè respirazione, sostituire con “mascherina” o “bocca a bocca” la respirazione e quindil’ossigenazione del sangue.
C: Circolazione, cioè sostituire con il massaggio cardiaco esterno l’azione cardiaca di pompaggi del sangue.
Quindi seguendo i fondamenti della rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cradiaco:
A: Bisogna prima assicurarsi di avere una pervietà delle vie respiratorie, se questa è difficoltosa bisogna intubare il paziente con una cannula oro- o naso-tracheale, per assicurare adeguato passaggio di aria od ossigeno ai polmoni.
B: Bisogna ventilare i polmoni con palloncino Ambu o con respirazione “bocca a bocca”.
C: Bisogna eseguire il massaggio cardiaco esterno per pompare sangue agli organi vitali, primo tra tutti il cervello.
Soffermandoci sul punto C = circolazione: dobbiamo spiegare che per avere un efficace azione meccanica sul cuore che ricominci a pompare sangue negli organi, è necessario comprimere ritmicamente il cuore, tra lo sterno anteriore e la colonna vertebrale posteriormente.
Per ottenere una efficace compressione è essenziale che il piano di appoggio posteriormente alla colonna vertebrale sia rigido e non cedevole, altrimenti l’energia trasmessa allo sterno viene assorbita dal supporto e non sortisce alcuna compressione sul cuore, risultando assolutamente inefficace.
Questa avviene per esempio se il corpo del paziente è adagiato su un materasso o su un letto con rete metallica o una barella di trasporto.
Per questo motivo un rianimatore esperto preferisce adagiare lo sventurato su un piano rigido, possibilmente basso per facilitare la compressione del cuore e sfruttare oltre che la forza delle braccia il peso del corpo del rianimatore come energia necessaria a produrre un efficace pressione sulla cassa toracica.
Ecco quindi che il messaggio mediatico può assumere un altro aspetto: quello di un gesto voluto, consapevole, magari eseguita in condizioni estreme di emergenza, ma con grande competenza nell’intento di salvare una vita.
Altro che mala sanità!
In momenti critici per l’economia mondiale e dei paesi della zona euro è essenziale farsi i conti in tasca tanto che recentemente alcune strutture Ospedaliere hanno deciso di infornare i pazienti sui costi dei ricoveri, visto che la spesa per l’assistenza sanitaria è tra le maggiori per il bilancio dello Stato, rappresentando una quota significativa del PIL.
Oggi che la vita media si è notevolmente allungata essendo a cavallo degli 80 anni, mentre era di 50 agli inizi del secolo, è più che mai necessario avere una visione a lungo termine del problema. Bisogna inoltre considerare che le Malattie Cardiovascolari sono tuttora la prima causa di morte e invalidità nel mondo occidentale, più di tutti i tipi di tumore messi insieme: su 100 individui uomini e donne più di 50 moriranno per problemi di cuore, se poi aggiungiamo le patologie broncopolmonari, strettamente legate al sistema circolatorio la percentuale salirà ulteriormente.
Per fare un esempio drammatico, ma significativo, basta ricordare che negli Stati Uniti nel 2012, a causa del fumo di sigaretta 400.000 persone moriranno per causa cardiovascolare, i malati di tumore polmonare saranno 100.000, con un costo sociale stimato in miliardi di dollari. Nel corso dello stesso anno 17 milioni di persone verranno colpite da infarto miocardico, 240.000 solo in Italia. Nel TG5 dell’ 11.09.11 è stato dedicato un servizio all’allarme obesità, specie giovanile, sottolineando che ormai è considerata una vera malattia, in espansione pandemica in tutto il mondo nei paesi industrializzati e anche nei paesi con economia emergente.
In Italia vi sono 1.000.000 bambini obesi, destinati a diventare potenziali malati (diabete, s, metabolica, ipertensione ecc..) con elevatissimo costo sociale.Attualmente molte risorse economiche e umane vengono impiegate nella ricerca dei rimedi e cure per le malattie cardiovascolari, mentre pochissime risorse sono destinate alla prevenzione di queste malattie senza contare l’enorme dispendio economico derivato dalla spesa farmaceutica, che è in costante ed esponenziale crescita, soprattutto per quanto riguarda i farmaci cardiovascolari: statine, antipertensivi, anticoagulanti, ecc … assorbono circa il 40% della spesa totale.
In Italia vengono spesi 5 miliardi di euro all’anno per questi farmaci mentre meno dello 0,5% della spesa sanitaria complessiva viene destinato alla prevenzione! Questi numeri sono indubbiamente impressionanti, ma non ci devono spaventare, anzi ci devono spronare a ricercare nella prevenzione la soluzione del problema.
Il concetto di prevenzione è in sintesi agire positivamente su un fenomeno prima che questo si manifesti. Nel nostro caso il fenomeno è la malattia, agire per prevenirla implica la conoscenza dei meccanismi con cui questa si manifesta.
Questo mi ha spinto a scrivere un libro “Cuore Mediterraneo”, dove, con linguaggio comprensibile a tutti, vengono spiegati i meccanismi che favoriscono o al contrario prevengono le malattie cardiovascolari e come una sana dieta mediterranea possa contribuire alla salute e al benessere degli individui.
È auspicabile che la divulgazione di questi concetti avvenga in maniera trasversale su tutte le fasce sociali, culturali e in tutte le fasce di età iniziando da quella scolare, passando per il mondo del lavoro, giungendo alla terza età. In questo modo si potrebbe garantire agli individui miglior benessere e salute evitando molte sofferenze, si ridurrebbero drasticamente le enormi spese sociali che stati e governi devono stanziare per l’assistenza medico-sanitaria.
Si avrebbero così più risorse da destinare al benessere delle popolazioni, all’istruzione, si potrebbe garantire un servizio sanitario qualitativamente migliore e più equo.
È stato calcolato dall’OMS che adottando uno stile di vita corretto, non fumando e seguendo una sana alimentazione, circa metà dei decessi si potrebbe evitare.
Stiamo parlando di milioni di vite risparmiate!
Spero che le autorità preposte prendano coscienza del problema prevenzione e non si limitino a “tamponare” le esigenze e le emergenze sanitarie con tagli o investimenti a pioggia. Questo è un sistema fallimentare, per rincorrere una spesa sanitaria in crescita esponenziale che non avrà mai fine. Lungimiranza invece significa investire (poco) in prevenzione per spendere molto meno per l’assistenza sanitaria.
